|引言

公小衡提醒大家：电子病历修改须全程留痕可溯——“篡改”二字，足以触发过错推定，医方无权以“正常修改”为由逃避举证不能的法律后果。

基本案情

患者吕某因产后闭经4年、双眼视力进行性下降3月余，于2015年12月14日入某医院诊治，被诊断为鞍上占位性病变、脑积水。经住院治疗后病情无改善并逐渐恶化，吕某于2016年3月2日治疗无效死亡。经鉴定，死亡原因为多器官功能衰竭。

梁某甲等4名原告向法院提起医疗损害责任之诉，并于2016年6月8日申请进行医疗过错鉴定。一审法院依法委托某司法鉴定中心进行鉴定。《医疗损害鉴定意见书》结论认为：患者自身疾病的严重性是导致其死亡的主要因素；医方在诊疗过程中存在对1级护理患者近1周不进行护理记录、堵管前未充分评估病情且堵管后缺乏有效观察、转运患者时未能有效监护等过错，过错行为与患者死亡有间接因果关系，系次要因素，建议参与度拟为30%—40%。

梁某甲等4人于2019年4月18日申请对电子病历作电子档形成时间及是否存在改动进行鉴定。经委托鉴定，某司法鉴定所意见认为：吕某在某医院住院期间的电子病历系统数据有较多增加和删除的情况，该电子病历数据不真实。

法院判决

一审判决

南宁市青秀区人民法院经审理认为：某医院的电子病历系统未配套使用电子签名系统，可靠性难以保障，究竟何人何时登录系统修改或编辑了病历，在案证据难以反映。鉴于有证据证明病历电子数据不真实可信，且医方对病历的撰写、编辑瑕疵难以自圆其说，难以排除病历被篡改的嫌疑，应推定某医院存在过错。鉴定意见指出的诊疗过错均有在案证据证实，予以采纳。结合患者自身病情特点，酌定患方自行承担40%的责任，某医院承担60%的民事赔偿责任。

二审判决

南宁市中级人民法院经审理认为：虽然案涉电子病历存在较多增加和删除的情况，但没有证据证实该增加、删除系医方在纸质病历封存之后进行的改动。医疗机构在制作电子病历过程中进行复制、粘贴、删减系正常的电子数据制作行为，仅以电子病历制作过程中存在改动即认定伪造、恶意篡改有失公允。故综合全案证据，改判某医院承担40%的民事赔偿责任。

再审判决

广西壮族自治区高级人民法院再审认为：案涉电子病历存在的多处大段增加及删除已无法溯源被增加及删除的原始内容、具体时间及操作人员，某医院始终无法作出合理解释，亦未能提供充分证据证实增加及删除的内容与客观情况相符。本案已难以排除病历被篡改的可能性，应认定案涉电子病历存在篡改。

根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条（现《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条），应推定某医院存在过错。参考鉴定意见，在本案电子病历系统数据存在较多增加及删除痕迹的情况下，尚能鉴定出某医院的诊疗过错与患者死亡有因果关系，且鉴定意见指出的过错均有证据证实，应认定过错与死亡存在因果关系。一审法院酌定某医院承担60%的赔偿责任符合客观实际，二审法院直接采信鉴定意见中过错参与度30%—40%的意见，依据明显不足，予以纠正。最终改判某医院赔偿598396.84元。

裁判依据

（一）电子病历篡改的认定标准

本案的核心争议在于如何区分合法的病历修改与非法的病历篡改。再审法院确立了三个审查维度：

1. 修改是否具有可追溯性

根据《电子病历应用管理规范（试行）》第六条、第十四条、第十五条规定，电子病历系统应当具备对创建、修改、归档等操作的追溯能力，保存历次操作痕迹，标记操作时间和操作人员信息。本案中，某医院的电子病历系统未使用电子签名功能，多处大段修改均无法追溯修改时间、操作人员及修改前的原始内容，丧失了电子病历应有的可追溯性。

2. 修改目的是否具有正当性

需审查修改的背景、时间、内容，综合判断是否存在主观恶意——是出于完善病历的目的，还是为了规避责任、掩盖真实诊疗行为。这需要审查修改是否超出允许范围、是否在允许时间内操作、是否增加未真实发生的诊疗记录等。

3. 修改内容与客观诊疗过程是否一致

一旦电子病历被证实存在修改，医方应承担举证责任，证明修改后的内容与客观诊疗过程具有一致性。这一举证责任分配既与医方作为病历制作方与管理方的地位相符，也与民法典对医疗机构采取过错推定原则的精神相契合。本案中，某医院始终未能作出合理解释，应承担举证不能的责任。

（二）过错推定规则的适用

根据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条，医疗机构存在伪造、篡改或者违法销毁病历资料情形的，推定医疗机构有过错。本案再审判决正确适用了这一规则：在认定电子病历存在篡改后，推定某医院存在过错，并结合鉴定意见认定过错与患者死亡之间存在因果关系。

需要注意的是，过错推定仅解决“过错”要件的证明问题，医疗机构是否承担赔偿责任，仍需结合诊疗行为与损害后果之间的因果关系进行综合认定。本案再审法院在推定过错后，并未直接判决医方承担全部责任，而是结合鉴定意见中指出的过错与死亡之间的因果关系，以及患者自身疾病的严重程度，酌定医方承担60%的责任。

（三）举证责任分配

在医疗损害责任纠纷中，病历资料是鉴定和裁判的核心依据。病历由医疗机构书写和保管，当患方对病历真实性提出合理质疑时，举证责任应向医方转移。本案中，患方通过申请电子病历鉴定，证明了病历存在多处无法追溯的增加和删除，完成了初步举证。此时，医方应对修改行为作出合理解释并证明修改内容与客观诊疗一致，但某医院未能完成这一举证，应承担相应后果。

案例评析

电子病历修改须严格合规留痕，确保可追溯性。本案医方因电子病历系统缺乏电子签名功能，多处大段修改无法溯源操作时间及人员，且不能作出合理解释，被再审法院认定为篡改病历，进而推定过错，赔偿比例由40%升至60%。医疗机构应完善电子病历系统，确保历次修改记录可查询、可追溯；诊疗中补充完善病历须在规定时限内进行，并保留完整操作痕迹。一旦修改丧失可追溯性且与客观诊疗不符，将面临过错推定的重大法律风险。

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